Η Judi Hilman, η εκτελεστική διευθύντρια του Utah Health Policy Project (UHPP) γνωμοδότησε πρόσφατα ότι το Public Employee Health Plan (PEHP) θα πρέπει να είναι διαθέσιμο σε όλες τις μικρές επιχειρήσεις στη Γιούτα ως ένας τρόπος για να γίνει πιο προσιτή η ασφάλιση υγείας. Η κ. Hilman επισημαίνει ότι «το κόστος αποζημίωσης της PEHP είναι μικρότερο από 4%, το οποίο συγκρίνεται ευνοϊκά με το μέσο κόστος αποζημιώσεων για ιδιωτικούς ασφαλιστές 15 τοις εκατό». (Υποθέτουμε ότι εννοούσε «διοικητικά» έξοδα παρά για «απαιτήσεις».)
Η UHPP υποστηρίζει ότι επιτρέποντας στην PEHP να καλύπτει μικρές επιχειρήσεις στη Γιούτα, το κόστος της ασφάλισης θα μειωνόταν με βάση το χαμηλότερο διοικητικό κόστος της PEHP, το οποίο με τη σειρά του θα επέτρεπε σε περισσότερες μικρές επιχειρήσεις να προσφέρουν ασφάλιση υγείας στους υπαλλήλους τους. Η UHPP εξηγεί επίσης ότι εξοικονομώντας σημαντικά χρηματικά ποσά, η PEHP μπορεί να βοηθήσει στην επιδότηση του Σχεδίου Ασφάλισης Υγείας για Παιδιά και στη μείωση του ανασφάλιστου πληθυσμού.
Πριν ξεκινήσουμε την πρόταση της UHPP, ας δούμε τις δύσκολες λεπτομέρειες. Ας εξετάσουμε τους λόγους που η PEHP έχει 4% κόστος διαχείρισης σε σύγκριση με 15% κόστος με ιδιωτικούς μεταφορείς.
Πρώτον, σε αντίθεση με τους εμπορικούς μεταφορείς, η PEHP δεν έχει επισφαλή χρέη με τους πελάτες. Αυτό είναι το πλεονέκτημα της συναλλαγής με φορολογικούς φορείς. Δεν σβήνουν ποτέ και αν τους λείπουν τα χρήματα αυξάνουν τους φόρους. Αυτό δεν συμβαίνει στον πραγματικό κόσμο της ασφάλισης μικρών επιχειρήσεων. Εάν μια επιχείρηση δεν μπορεί να πληρώσει – αναζητά προστασία λόγω πτώχευσης – και βάσει νόμου, ο μεταφορέας πρέπει να συνεχίσει να πληρώνει απαιτήσεις για 1 έως 2 μήνες χωρίς να εισπράξει ασφάλιστρα. Αυτό θα ήταν μια συγκλονιστική νέα προσθήκη στο διοικητικό κόστος της PEHP.
Στη συνέχεια, η PEHP έχει πολύ χαμηλό κόστος χρέωσης. Αυτό συμβαίνει επειδή οι πελάτες τους, κρατικοί και τοπικοί φορείς, είναι περιορισμένοι σε αριθμό και σπάνια αλλάζουν. Οι περισσότεροι από τους πελάτες τους είναι μεγάλοι – όπως κρατικοί υπάλληλοι και υδάτινες περιοχές. Θα κάνει μεγάλη διαφορά στα γενικά έξοδα η μετάβαση από τη τιμολόγηση και τη συμφωνία πολλών λογαριασμών σε χιλιάδες λογαριασμούς κάθε μήνα.
Επιπλέον, η PEHP απολαμβάνει επίσης χαμηλό κόστος μάρκετινγκ. Επί του παρόντος, ο χαμηλός αριθμός πιθανών πελατών PEHP ελαχιστοποιεί την ανάγκη για ένα τμήμα μάρκετινγκ. Αυτό δεν θα συμβεί εάν θέλουν να πουλήσουν στην αγορά των μικρών ομίλων. Η PEHP θα χρειαστεί είτε να προσλάβει ένα προσωπικό πωλήσεων, είτε να δημιουργήσει έναν αριθμό 800 και να ελπίζει ότι οι επιχειρήσεις θα τους καλέσουν ή θα χρειαστεί να πληρώσουν προμήθεια σε αντιπροσώπους. Όλες αυτές οι λύσεις μάρκετινγκ θα κοστίσουν ένα σημαντικό χρηματικό ποσό.
Τέλος, αλλά το πιο σημαντικό, η PEHP στερείται του προσωπικού και της υποδομής που απαιτούνται για τη σωστή ανάληψη υποθέσεων μικρών ομάδων σε μεγάλη κλίμακα. Η αναδοχή είναι η διαδικασία αξιολόγησης και τιμολόγησης για τον κίνδυνο και η ανάπτυξη της ικανότητας αναδοχής είναι μια δαπανηρή πρόταση. Οι μικροί εργοδότες είναι ένα εξαιρετικά ευαίσθητο πλήθος ως προς τις τιμές. Η ασφάλιση υγείας είναι συνήθως η δεύτερη ή η τρίτη μεγαλύτερη δαπάνη τους – πίσω από τους μισθούς και μερικές φορές το κόστος αποζημίωσης των εργαζομένων. Ένας μικρός εργοδότης θα αλλάξει τα σχέδια σε ένα χτύπημα καρδιάς, εάν μπορεί να βρει μια καλύτερη αξία. Η τιμή είναι πολύ χαμηλή και χάνετε χρήματα. Η τιμή είναι πολύ υψηλή και οι ανταγωνιστές σας παίρνουν τις πιο κερδοφόρες ομάδες σας. Εάν η PEHP πρόκειται να αναπτύξει το τμήμα που είναι απαραίτητο για την αναδοχή μικρών εργοδοτών σε μεγάλη κλίμακα, θα επιβαρυνθεί με σημαντικά πρόσθετα διοικητικά έξοδα.
Πέρυσι, όταν η UHPP πρότεινε για πρώτη φορά να εισέλθει η PEHP στην αγορά των μικρών εργοδοτών για να ανταγωνιστεί τις εμπορικές ασφαλιστικές εταιρείες, το πιο σοβαρό ελάττωμα σχεδιασμού είχε να κάνει με την ανάπτυξη δομών αξιολόγησης πριμοδότησης. Η PEHP είναι συνηθισμένη να εξυπηρετεί πελάτες που έχουν σύνθετες τιμές (που σημαίνει μια τιμή για όλα τα άγαμα και μια τιμή για όλες τις οικογένειες) και κοινοτικές τιμές (όλες οι ομάδες πληρώνουν περίπου το ίδιο). Οι τιμές των εμπορικών μικρών ομάδων είναι ηλικιακά (οι μεγαλύτεροι υπάλληλοι πληρώνουν περισσότερα από τους νεότερους) και ο κίνδυνος της ομάδας (ο νόμος επιτρέπει έκπτωση 30% για τις πιο υγιείς ομάδες και όχι περισσότερο από 30% προσαύξηση για τις πιο ακριβές ομάδες). Οι μεταφορείς τιμολογούν με αυτόν τον τρόπο για να παρέχουν προσιτή κάλυψη στους νεότερους και πιο υγιείς ανθρώπους. Αυτό βοηθά στη συγκέντρωση του κινδύνου και στα μέτρια ασφάλιστρα για όλους μας.
Εάν η PEHP προσπαθούσε να εφαρμόσει το τρέχον μοντέλο αναδοχής έναντι του εμπορικού μοντέλου αναδοχής, θα προσέλκυε μόνο τους πιο άρρωστους και ηλικιωμένους από τους ομίλους. Αυτό δεν είναι απλώς μια εικασία, αλλά είναι ένα ευρέως αποδεκτό γεγονός της “επίπεδης αναδοχής”. Εάν οι τιμές των εμπορικών αερομεταφορέων είναι προσανατολισμένες προς τους νέους και υγιείς και η PEHP χρησιμοποιεί τιμολόγηση “ένα μέγεθος για όλους”, θα είναι μια ανεξέλεγκτη καταστροφή της υψηλότερης τάξης για τους φορολογούμενους της Γιούτα.
Εξαιτίας αυτού, πιστεύουμε ότι η πρόταση UHPP θα έχει ακριβώς το αντίθετο από αυτό που ισχυρίζεται η κα Hilman. είπε ότι “Το PEHP θα έχει το πλεονέκτημα να συμπεριλάβει έναν νεότερο υγιέστερο πληθυσμό στη δεξαμενή κινδύνου του, μειώνοντας το κόστος για όλους τους δικαιούχους.” Για να το υποθέσει αυτό, πρέπει να πιστεύει ότι ένας νεότερος πληθυσμός θα ενταχθεί στο PEHP, του οποίου οι τρέχουσες ομάδες κινδύνου περιλαμβάνουν έναν πληθυσμό ελαφρώς μεγαλύτερο από αυτόν που συναντάμε στις μικρές επιχειρήσεις. Αυτός ο ισχυρισμός υποτιμά τη δύναμη της τιμολόγησης και την επίδρασή της στους τύπους των ατόμων που πραγματικά εγγράφονται.
Από την άλλη πλευρά, εάν το σχέδιο είναι η PEHP να μιμηθεί το τρέχον εμπορικό μοντέλο τιμολόγησης – τότε τι δημιουργούμε; Η απάντηση είναι; μια κρατική οντότητα που ανταγωνίζεται τις ιδιωτικές επιχειρήσεις – με φορολογούμενους έτοιμους να διασώσουν τυχόν λάθη. Αυτό δεν θα συνάδει με τα ιδανικά της ελεύθερης αγοράς.
Η είσοδος της PEHP στην αγορά των μικρών ομίλων – χωρίς εμπειρία – θα ήταν εξαιρετικά επικίνδυνη για τους φορολογούμενους της Πολιτείας της Γιούτα. Σύμφωνα με το νόμο, το κράτος θα πρέπει να αναπληρώσει τυχόν ζημίες στο επιχειρηματικό του τμήμα. Από την άλλη πλευρά, εάν η PEHP είχε «κέρδος», δεν θα μπορούσε να μοιραστεί με άλλους επιχειρηματικούς τομείς. Η δεξαμενή για κρατικούς υπαλλήλους πρέπει να διατηρηθεί χωριστά από το Κυβερνητικό Καταπίστευμα και το Σχέδιο Ασφάλισης Υγείας για Παιδιά, καθώς και από την προτεινόμενη νέα ομάδα. Παρά την αισιοδοξία της κας Hilman, δεν μπορέσαμε να επιδοτήσουμε το CHIP με καμία εξοικονόμηση πόρων από άλλες ομάδες PEHP.
Το συμπέρασμα είναι το εξής: η PEHP δεν έχει πλεονέκτημα εσωτερικού κόστους έναντι των σημερινών αερομεταφορέων στην αγορά των μικρών ομίλων. Τα έξοδα αποζημίωσής τους (αυτά που πληρώνουν σε γιατρούς, νοσοκομεία και φαρμακεία) είναι περίπου τα ίδια και σε πολλές περιπτώσεις περισσότερα από αυτά των εμπορικών αερομεταφορέων. Δεν θα μπορούσαν να εξυπηρετήσουν την ιδιωτική αγορά μικρών ομίλων για τα ίδια γενικά έξοδα 4% με τα οποία εξυπηρετούν το δημόσιο. Θα έμπαιναν σε μια ύπουλη αγορά στην οποία δεν έχουν εμπειρία. Ο φορολογούμενος θα κινδύνευε εάν τα πράγματα πάνε στραβά. Λάβετε υπόψη ότι οι απώλειες στην ασφάλιση υγείας μπορεί να είναι τεράστιες.
Ως γενική φιλοσοφία, η Ένωση Ασφαλιστών Υγείας της Γιούτα πιστεύει σε μια ανταγωνιστική αγορά. Εργαζόμαστε σκληρά για να δώσουμε στους εργοδότες της Γιούτα περισσότερες επιλογές και καλύτερες πληροφορίες στην αγορά. Είμαστε υπέρ της επέκτασης των επιλογών στην αγορά ιδιωτικής υγειονομικής περίθαλψης. Υποστηρίζουμε την κρατική και φιλανθρωπική επιχορήγηση όσων χρειάζονται πραγματική βοήθεια.
Εάν ο νομοθέτης πιστεύει ότι αξίζει να ζητηθεί από την PEHP να επεκτείνει την αποστολή της, θα συνιστούσαμε ανεπιφύλακτα μια σοβαρή ανάλυση της αναδοχής και της εμπορίας των σχεδίων πριν πηδήξετε σε άγνωστα νερά. Εάν τα προβλεπόμενα αποτελέσματα της UHPP είναι πιθανά, τότε θα χαιρετούσαμε την προσθήκη της PEHP στην αγορά των μικρών ομίλων, αλλά οι φορολογούμενοι δεν θα πρέπει να διατρέχουν κίνδυνο για τις απώλειες της PEHP ως ανταγωνιστή στην ιδιωτική αγορά.
